09/06/2022
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu ontem (9) pela taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Isso signif**a que os planos de saúde não precisarão cobrir tratamentos e serviços médicos que não estiverem na lista obrigatória da agência. O placar no plenário foi de 6 a 3.
O STJ garantiu, contudo, a aplicação ampla da terapia chamada ABA, já prevista na lista da ANS, para o autismo.
Antes, o entendimento majoritário no Judiciário era que o rol era exemplif**ativo, sendo passível a cobertura de procedimentos não listados quando fossem recomendados pelo médico.
Entenda o que muda*
Como era
Antes, o rol da ANS era considerado exemplif**ativo pela maior parte do Judiciário. Ou seja, pacientes que tivessem negados procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos que não constassem na lista da agência poderiam recorrer à Justiça e conseguir essa cobertura. Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano deveria oferecer
Como f**a
O novo entendimento do STJ é de que o rol é taxativo. Assim, a lista da ANS passa a ter tudo o que os planos são obrigados a pagar: se não está no rol, não tem cobertura, e as operadoras não são obrigadas a bancar. Agora, as decisões judicias devem seguir esse entendimento. Nesse caso, muitos pacientes não conseguirão dar continuidade ou começar um tratamento com a cobertura do plano de saúde
Quais procedimentos perdem a cobertura do plano?
Tratamentos e cirurgias - O rol da ANS é básico e não contempla muitos tratamentos, como medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica, por exemplo
Terapias - A ANS também limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência. Muitos pacientes precisam de mais sessões do que as estipuladas para conseguir resultado com essas terapias, por isso, no modelo anterior, conseguiam a aprovação de pagamento pelo plano de saúde
O que não pode ser negado
No novo entendimento, a lista admite algumas exceções, como terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações "off-label" (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).Se não houver um substituto terapêutico ou depois que os procedimento incluídos na lista da ANS forem esgotados, pode haver cobertura de tratamento fora do rol. Para isso, porém, é preciso que:
- A incorporação do tratamento à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente
- Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
- Haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros
- Seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos
