25/02/2022
Zgoda na wyjazd dziecka z Ukrainy
Ja, niżej podpisany:
______________________________________, obywatel Ukrainy,
jako przedstawiciel ustawowy małoletniego: ______________________________________ - obywatela Ukrainy,
oświadczam, że wyrażam zgodę na przejazd przez granicę (również na wielokrotne przekraczanie granicy) z Ukrainy do Polski i z powrotem od 24 lutego 2022 roku do 31 grudnia 2022 roku mojego małoletniego dziecka: ______________________________________, urodzonego dnia ________________ w miejscowości ______________________,
pod samodzielną opieką:
__________________________________, obywatelki Ukrainy,
urodzonej dnia ______________________, legitymującej się paszportem/kartą pobytu numer __________________________________,
którą jednocześnie upoważniam:
do uzyskiwania wszelkich dokumentów podróżnych w tym paszportu, wiz, pozwoleń i wszelkich innych, do podejmowania wszelkich decyzji dotyczących życia i zdrowia mojego dziecka w okresie wyjazdu, nie wyłączając spraw dotyczących ewentualnego leczenia mojego małoletniego dziecka, wyboru środka i sposobu transportu, drogi oraz miejsca pobytu. Згода на виїзд дитини з України
Я нижче підписаний:
______________________________________,
громадянин України
як законний представник неповнолітнього:
______________________________________
громадянинa України,
заявляю, що даю згоду на перетин кордону (включаючи багаторазові перетини кордону) з України до Польщі і назад, з 24 лютого 2022 р до 31 грудня 2022 року для моєї неповнолітньої дитини:
_______________________________________,
дата народження ________________ в м. _______________________________________,
під наглядом: ______________________________________, громадянкi України,
дата народження __________________________,
номер паспорта/прописки
______________________________________
що я одночасно дозволяю:
отримати всі проїзні документи, включаючи паспорти, візи, дозволи та будь-які інші, приймати всі рішення щодо життя та здоров’я моєї дитини під час поїздки, включаючи питання щодо можливого лікування моєї неповнолітньої дитини, вибору засобу та способу транспортування , маршрут і місце перебування .