22/09/2026
L’attività privata negli ospedali pubblici è costituzionale ?
Tutto nasce da una frase proferita in un ospedale pubblico. “Signora ha un’assicurazione ?” La donna preoccupatissima per il suo stato di salute rispondeva: “purtroppo no”. E aggiungeva: “Ma perché non siamo in una struttura pubblica ?”
La risposta fu: “Si. Ma in un ospedale pubblico, signora, c’è anche la possibilità di essere operata in due giorni se ha un’assicurazione privata che paga per lei, oppure sa ha i soldi per pagare l’equipe chirurgica, gli strumenti e la sala operatoria. Altrimenti, deve mettersi in lista d’attesa e forse potrebbe trascorrere parecchio tempo prima di essere chiamata …”.
Per farla breve. La signora, rimettendoci quasi tutta la sua liquidazione, è stata operata con celerità presso la struttura pubblica dai sanitari pubblici con contratto di lavoro subordinato a tempo indeterminato presso la medesima struttura pubblica, anche se per l’occasione in veste privata.
Nella sua semplicità mi diceva, ma se la sanità è pubblica ed io ho pagato per più di quarant’anni da operaia le tasse nel mio Paese perché per operarmi debbo consegnare tutta la mia liquidazione ai sanitari pubblici, che già vengono regolarmente retribuiti dalla struttura pubblica ?
E poi, che sarebbe stato di me se non avessi avuto i soldi ?
Ma perché lo Stato non si impegna a rimuovere le inefficienze che determinano lunghi tempi di attesa per sottoporsi ad un intervento operatorio ?
Forse perché mantenere tale inefficienza crea una occasione di lucro per i sanitari pubblici, di fatto, speculando sullo stato di bisogno del malato ?
È chiaro che così, all’interno di una struttura pubblica può accadere che chi è ricco ha maggiore possibilità di salvare la propria vita e quella dei propri cari.
Chi viceversa, in quel momento versa in condizioni di povertà potrà soltanto sperare di resistere.
Ma tutto questo è coerente con il testo costituzionale ?
Riavvolgiamo il nastro.
Premetto che ciò che seguirà non rivolge alcuna censura alla categoria dei medici che svolgono l’attività libero professionale in virtù di una precisa disposizione di legge.
E che magari avrebbero ben altre e motivate rivendicazioni da indirizzare al servizio sanitario nazionale. Più precisamente, ahimè! Regionale… con tutto ciò che ne consegue in termini di omogeneità del servizio a livello nazionale, di impatto burocratico complessivo con 20 regioni che legiferano in piena autonomia e di sprechi emergenti dalla polverizzazione delle stazioni appaltanti.
Però attenendoci al caso di specie apriamo un approfondimento, innanzitutto su cos’è l’intramoenia ossia l’attività privata nelle strutture pubbliche ?
Sicuramente non si scandalizza nessuno se da un lato l’intramoenia viene considerata una scorciatoia a pagamento per evitare le lunghe liste d’attesa nelle strutture pubbliche, mentre dall’altro rappresenta senza dubbio la possibilità per il personale in servizio negli ospedali pubblici di esercitare presso il proprio luogo di lavoro anche l’attività libero-professionale.
Ciò significa che all’interno della struttura pubblica il personale sanitario pubblico è legittimamente autorizzato a conseguire guadagni aggiuntivi ai propri emolumenti attraverso l’utilizzo, per finalità private, di aree ospedaliere dotate di ogni spazio, strumento o confort necessario per eseguire interventi chirurgici, per la prima degenza post operatoria, per esami diagnostici, ovvero per visite specialistiche.
L’intramoenia ha rappresentato un elemento chiave dell’asse ideologico da cui è scaturita la grande riforma che ha trasformato, di fatto, il nostro Servizio Sanitario Nazionale nei primi anni ’90, in un grande affare privato fondato essenzialmente sullo stato di bisogno impellente in cui versa il paziente, parte debole del sistema, naturalmente incline a sacrificare ogni proprio bene pur di potersi curare.
Le relazioni, che nel 1992 accompagnarono i provvedimenti di legge con i quali venne istituito l’esercizio della libera professione da parte del personale pubblico negli ospedali della Repubblica Italiana, contengono motivazioni per alcuni versi incomprensibili.
Considerate che eravamo in un periodo di transizione della storia del nostro Paese. Nell’Italia di allora, nella notte tra il 10 e l’11 luglio (1992), venne prelevato il 6 per mille da tutti i conti correnti dei cittadini italiani a loro insaputa.
Era lo stesso anno in cui venne soppresso il Ministero delle Partecipazioni Pubbliche con il conseguente smantellamento di tutta l’argenteria di Stato. Società pubbliche in tutti i settori strategici del Paese (energia, gas, telecomunicazioni, autostrade …) che rappresentavano un giusto compromesso tra politiche sociali ed economia di mercato, svendute indegnamente a pochi denari all’alta imprenditoria familiare italiana che con spregiudicatezza se le è accaparrate e poi, con mero intento speculativo, se ne è disfatta rivendendole talvolta anche a dieci volte il prezzo investito nell’acquisto.
Un’Italia in cui i media, al soldo dell’alta finanza, tambureggiavano per rimuovere la politica dall’ora, che, caduto il muro di Berlino e quindi cessato il pericolo bolscevico, ormai non serviva più, anzi, era d’impaccio al raggiungimento dei nuovi obiettivi finanziari.
La politica centrista andava quindi, smantellata anche con metodi “sbrigativi” e sostituita con una classe dirigente nuova scampata dalle macerie di ideologie superate dai tempi e pronta ad accettare qualunque compromesso pur di sopravvivere.
In quelle società di Stato c’erano maestranze qualificate, manager di alto profilo ma soprattutto, pro-quota, c’erano tutti i sacrifici del cittadini italiani. Quel patrimonio, oggi, ci avrebbe garantito autonomia, stabilità e solidità finanziaria.
Per la Sanità del tempo il nuovo assetto significò il superamento della logica dello Stato assistenziale, considerato una disgrazia per le finanze pubbliche, senza tener conto che ciò avrebbe demolito i principi etici dello Stato sociale.
La riforma sanitaria del 1992 doveva rompere il monopolio pubblico. L’esecutivo di allora infatti, riteneva necessario introdurre una nuova concorrenza con pluralità di soggetti operativi in grado di stimolare forme di competizione ed emulazione delle buone pratiche.
L’intramoenia avrebbe dunque dovuto generare, perlomeno nella testa del legislatore del tempo, una competizione virtuosa all’interno del sistema pubblico.
Il cittadino avrebbe potuto scegliere il singolo professionista, l’équipe o la struttura di cui si fidava.
Per scegliere però, avrebbe dovuto pagare la sanità pubblica come se il servizio lo rendesse un privato !?!
L’idea, rivoluzionaria per l’epoca, era che il gradimento oneroso del cittadino avrebbe dovuto determinare il successo o meno del servizio. La scelta pertanto, esercitata pagando una tariffa, avrebbe rappresentato l’essenza dell’attività intramuraria.
La riforma trasformava le vecchie USL in Aziende per puntare all’efficienza, la quale si riconosceva come prerogativa soltanto del privato ?!?
Il paziente diventava quindi, un cliente a cui vendere il prodotto o il servizio pubblico. E l’efficienza sarebbe stata garantita dal patrimonio del malato ovvero dalla sua eventuale copertura assicurativa.
La pubblica amministrazione avviava quindi, sul bisogno e sulla necessità, una profittevole attività lucrativa.
La nuove aziende della sanità pubblica, DDL 463/92, si sarebbero dovute sostenere vendendo le prestazioni standard ai soggetti pubblici (le Regioni) ed assicurandosi un autosostentamento attraverso l’offerta di servizi opzionali a pagamento per il malato.
Nella relazione al provvedimento appare chiara anche la sconcertante finalità di consentire al sistema pubblico forme di assistenza differenziata per tipologie di prestazioni evidentemente in ragione della capacità di spesa del paziente cliente.
L’iniziativa aveva chiaramente l’obiettivo non secondario di offrire ai medici un’alternativa al privato puro, valorizzandone la professionalità all’interno dell’ospedale (il famoso “rapporto esclusivo”) passando proprio attraverso la trasformazione del paziente in cliente, il cui gradimento oneroso avrebbe dovuto premiare l’efficienza e la qualità.
L’artefice della riforma fu l’allora ministro della sanità Francesco De Lorenzo.
Più la malattia era grave e richiedeva cure urgenti e più facilmente si poteva mettere in moto il meccanismo competitivo libero professionale che avrebbe potuto garantire efficienza.
Una deficienza pubblica pertanto, che si trasforma in una immediata efficienza attraverso la modalità lucrativa offerta al cittadino cliente.
Credo che sarebbe stato più semplice pensare, anche all’epoca, che il servizio pubblico è diverso dall’attività privata.
Il pubblico non dovrebbe rispondere a logiche di mercato, non dovrebbe creare un circuito privilegiato di cura per ciò che genera profitto, o peggio garantire cure celeri soltanto a chi se le può permettere.
Nel pubblico dovrebbe vigere il concetto che tutti indistintamente debbono ricevere indifferenziatamente lo stesso servizio a parità di condizioni senza speculazioni censitarie.
Nel privato viceversa è del tutto legittimo il concetto di convenienza imprenditoriale, ovvero di svolgere naturalmente tutto ciò che è utile a realizzare ricavi e profitti per l’impresa.
Lo Stato persegue l’attuazione di un diritto, quello alla salute.
Un’impresa viceversa, per statuto deve produrre guadagni.
Lo Stato nella sanità pubblica ha già i soldi del contribuente e non esercita quindi, il servizio con intento imprenditoriale.
Lo Stato non cura i malati per realizzare profitti e non dovrebbe pretendere i soldi dai pazienti per sostenere i propri sprechi o le proprie inefficienze.
Il paziente paga da cittadino per una vita le tasse e pretende di potersi avvalere di un servizio pubblico efficiente alimentato dall’esercizio corretto e qualitativo del denaro pubblico.
La sanità privata viceversa, è legittimamente alimentata da risorse private, a cui il cittadino può accedere nella qualità di cliente che per quindi, per libera scelta ritiene di acquistare.
La differenza è lampante, come il giorno e la notte.
Se il problema è una maggiore efficienza del servizio di cura, ad esempio riducendo i tempi delle liste di attesa, lo si dovrebbe fare attraverso una razionalizzazione della spesa pubblica, una migliore qualificazione ed un incremento delle risorse umane per ogni ordine o categoria professionale, emolumenti adeguati al personale sanitario, incremento della qualità della logistica, ricorso costante alla ricerca ed all’innovazione tecnologica, una migliore organizzazione del sistema amministrativo tecnico e contabile, edificazione di ospedali moderni e tecnologicamente avanzati, potenziamento della medicina di base anche attraverso il rafforzamento dell’ausilio diagnostico, togliere il numero chiuso alla facoltà di medicina ed investire sulla formazione, l’aggiornamento e la specializzazione costante del personale pubblico in luoghi idonei a sviluppare capacità. Privilegiare il merito in luogo delle clientele baronali o dei servigi alla politica.
Si chiama pianificazione, programmazione e progettazione.
Far gravare su chi versa in uno stato di necessità le spese di una sanità pubblica inefficiente non risolve il problema, anzi potrebbe aggravarlo, perché l’attività libero professionale si sostiene, esiste e per conservarsi è costretta, ahi noi, a sperare nel persistere dello stato di inefficienza.
Se non vi fosse inefficienza, non ci sarebbe bisogno dell’intramoenia e quindi dal cittadino cliente si tornerebbe al cittadino paziente.
Sicuramente nel sistema sanitario il ruolo preponderante è svolto dalla politica, che è la principale causa delle inefficienze prodotte, ma al front office con il paziente non vi sono i politici ma gli stessi operatori sanitari che operano nella doppia veste pubblico - privata e che versano nella spiacevole condizione di doversi affrancare, nel confronto con il cittadino, dalle responsabilità per le cronicizzate criticità. Poiché l’inefficienza è però legata a doppio filo con l’attività lucrativa, anche gli stessi operatori sanitari potrebbero divenire comunque, meno credibili se non si mette mano alla riforma dell’attuale sistema.
Nel caso di specie il palese conflitto di interessi viene spazzato via dalla norma. In altre parole quella che può configurarsi come una ipotesi accademica di conflitto di interessi viene negata per legge.
Il legislatore che garantisce la doppia veste pubblico privato agli operatori pubblici all’interno del servizio pubblico, evidentemente, non si è chiesto quale interesse potrebbe avere il sanitario a rendere efficiente il sistema di cura quando la deficienza del sistema stesso gli consente di aggiungere ai propri emolumenti le risorse private provenienti direttamente dal patrimonio del malato.
Perché dunque, il sanitario dovrebbe rinunciare a facili guadagni ?
Facili perché il cliente non devi cercarlo, è il paziente gravemente problematico che si reca direttamente presso la struttura ospedaliera pubblica.
Facili perché il sanitario non deve, evidentemente, sobbarcarsi i costi che ritualmente deve affrontare un qualsiasi professionista costretto a mantenere una propria struttura ed il relativo personale.
In toni giustificatori qualcuno avrebbe anche precisato che sull’operazione nel suo complesso si pagano le tasse e con quelle tasse si sostengono altri servizi e che comunque l’attività privata il medico la svolgerebbe al fuori del suo orario di lavoro.
Forse varrebbe la pena precisare che ogni attività libero professionale è soggetta a tassazione, soltanto che tale attività si svolge all’interno di un contesto pubblico i cui operatori sono dipendenti già retribuiti per svolgere la propria attività con efficienza e che utilizzano per finalità private spazi ed attrezzature pubbliche.
Altro aspetto da non sottovalutare è che senza dubbio l’intramoenia il sanitario e la sua equipe la svolgono al di fuori del loro orario di lavoro, ma è anche vero che occupano uno spazio ospedaliero che potrebbe utilmente essere utilizzato nello stesso orario non per servizi privati ma per attività pubbliche volte all’azzeramento ovvero al contenimento delle liste di attesa.
La soluzione bel potrebbe essere quella di remunerare adeguatamente il personale pubblico che intende svolgere la propria attività oltre l’orario di lavoro (remunerazione per attività straordinarie) sempre nell’ambito del proprio contratto di lavoro con la struttura pubblica.
Sarebbe inoltre importante integrare il personale sanitario in forza agli ospedali per garantire una operatività esclusivamente pubblica degli stessi nei confronti del paziente h24.
In tal modo si ridurrebbero drasticamente le liste di attesa e non ci sarebbe più la necessità di attività libero professionali nei plessi ospedalieri pubblici in cui h24 il paziente resta paziente e mai cliente.
Val la pena di ricordare che in ogni altro contesto dello Stato, non legittimato come accade con l’attuale specifica disciplina del lavoro in ambito sanitario, l’utilizzo di strumenti e strutture pubbliche non è mai consentito.
Tralascio ogni considerazione sulla concorrenza sleale perché mi incupisce soltanto l’idea di pensare che il paziente possa diventare una mera occasione di guadagno contesa tra strutture pubbliche e private.
Giova precisare che la presente dissertazione non ha alcuna intenzione di rivolgere censure alla categoria dei medici, i quali andrebbero adeguatamente retribuiti e messi nella condizione di progredire con merito in un contesto tecnico ed ambientale di qualità, al passo con l’innovazione, con un personale ausiliario adeguato e numericamente sufficiente, al fine di costituire equipe di lavoro altamente professionali in grado di far fronte con tempestività alle richieste di cura, almeno per la gestione dell’ordinario.
Perseguire un’eccellenza complessiva di reparto, di plesso ospedaliero, di sanità pubblica italiana, a prescindere dalle latitudini, non è un obiettivo irraggiungibile.
Una sanità che comunica le proprie best practies, con un’informatica totalmente interoperabile, con un’attività di ricerca al servizio costante dell’intera comunità scientifica, con strutture all’avanguardia dovunque, con investimenti seri ed adeguati su giovani capaci e meritevoli.
Riducendo gli sprechi, anche con economie di scala che sarebbero garantite più facilmente dal ritorno ad una sanità nazionale, si può !
Non mettendo un concorrenza una sanità pubblica che funziona con una inefficiente. Ma lavorando su quella inefficiente perché funzioni senza creare differenze sul territorio nazionale, si può !
Marginalizzando le clientele e le baronie, si può !
Investendo sulla tele-medicina e riformando la medicina di prossimità, si può !
Lavorando in sinergia con i privati sulla prevenzione a cominciare dalle scuole, si può !
Qualificando in continuum il personale sanitario, si può !
Togliendo veramente il numero chiuso alla facoltà di medicina, investendo in nuove strutture ed integrando il personale docente, si può !
Razionalizzando il sistema della sanità di territorio, con attenzione al cittadino, non più “numero” di una condotta infinita di pazienti, ma soggetto a cui proporre, in salute, i giusti “tagliandi” di prevenzione per mantenere livelli accettabili di benessere e per intervenire con tempestività in occasione dei malaugurati eventi, si può !
La specializzazione dei giovani medici poi, rappresenta una voce di costo/investimento importante per lo Stato, in cui si crea un legame biunivoco di reciproco interesse dove la risorsa umana cresce sicuramente in ragione della propria applicazione e delle proprie capacità (e perché ciò avvenga senza distorsioni occorre vigilare con la massima attenzione) ma cresce anche perché all’interno di una struttura ospedaliera il giovane medico può essere affiancato costantemente da personale esperto ed al contempo, può utilizzare spazi, apparati, strutture e strumenti pubblici necessari alla sua emancipazione.
Detto ciò il vincolo pubblico esclusivo per chi si forma nella PA può essere negoziato nel modo in cui, a fronte certamente di remunerazioni adeguate, chi dovesse lasciare la pubblica amministrazione per il privato potrebbe restituire alla stessa PA per legge, a fronte di costi ed investimenti da questa sostenuti, una quota di denaro stabilita in ordine a criteri ragionevoli e proporzionati al vantaggio percepito ed all’opportunità sottratta ad altri candidati.
Tali risorse potrebbero essere prontamente riutilizzate esclusivamente per nuovi specializzandi.
Dopotutto per il medico far parte di una struttura pubblica di qualità in cui essere apprezzati e trattati in ogni campo con rispetto e dignità dovrebbe poter significare, nel quadro di un rapporto esclusivo, una scelta di vita da Uomini di Stato, al costante servizio della sofferenza umana, di cui andare fieri.
Dubai, a mo’ di esempio, potrà pure offrire 20.000 euro al mese al sanitario allevato nella struttura pubblica italiana, ma se sa che ne dovrà retrocedere 200.000 allo Stato italiano che si è occupato della sua specializzazione, alla fine probabilmente potrà offrire meno di quello che potrebbe offrire il nostro sistema sanitario, e così esporteremo non le eccellenze ma semmai la retroguardia.
Così si può!
Certo c’è bisogno di una classe dirigente politica onesta, capace ed esperta, che non deve lucrare sulle disavventure del cittadino per remunerare aggiuntivamente i propri dipendenti.
La stessa classe dirigente che dovrebbe evitare di rimuovere l’inefficienza ricorrendo al patrimonio personale del paziente peraltro, approfittando ignominiosamente del suo stato di urgente bisogno.
Non è umano, non è etico, e soprattutto non è costituzionale.
Articolo 3 primo comma della Costituzione: “Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono eguali davanti alla legge, senza distinzione … di condizioni personali e sociali.”
Articolo 32 primo comma della Costituzione: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.”
Ergo gli ospedali pubblici non sono nati per generare profitti ma per curare le persone senza distinzione di censo.
Le inefficienze della PA si rimuovono integrando il personale, non facendole pagare al paziente. E “indigente” in senso lato è chiunque non possa permettersi cure private nella struttura pubblica.
