עו"ד מיטל ירון - ייצוג בתביעות ביטוח ונזיקין

16/08/2023

זו בדיוק שיטת מצליח: ברגע האמת, כשחברת הביטוח צריכה לשלם תגמולי ביטוח סיעוד היא מוצאת את כל התירוצים האפשריים על מנת להתחמק מתשלום.

הבעתי בתקיפות רבה את מורת רוחי מהתופעה, באולפן המשפטי.

צפו

16/08/2023

שוב, חברת הביטוח מנצלת את הכוח שלה ומתחמקת מתשלום גמלת ביטוח סיעוד. אני שמחה שבנו של המבוטח לא ויתר ופנה אליי כדי שנאבק בהחלטה השרירותית והמקוממת של חברת הביטוח להפסיק לשלם גמלת ביטוח סיעוד, 3 חודשים בלבד לאחר שאישרה לראשונה את התביעה.

גדעון, ניצול שואה, בן 80, סבל מבעיות בריאותיות רבות עד שלפני כשנתיים מצבו הדרדר והפך לסיעודי.

גדעון מבוטח שנים רבות בפוליסת סיעוד קבוצתית לחברי קופת חולים. הבן שלו פנה לחברת הביטוח וביקש שתשלם לאביו את קצבת הסיעוד החודשית.

חברת הביטוח שלחה רופא גריאטר מטעמה שבדק את גדעון ואישר כי הוא אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי 4 מתוך 6 פעולות יומימיות חיוניות המכונות ADL: לקום ולשכב, להתפשט ולהתלבש, להתרחץ וניידות.

לאור ממצאי הבדיקה הכירה חברת הביטוח בגדעון כסיעודי והחלה לשלם לו קצבת סיעוד חודשית. אך כעבור 3 חודשים בלבד הפסיקה את התשלום ודחתה את התביעה בטענה שלפי ממצאי חקירה גדעון אינו סיעודי.

לטענתה, גדעון נצפה בחקירה הולך עם מקל בצורה יציבה ומבצע מעברים (קם ויושב).

מתברר שבניגוד לדין, החוקר מטעם חברת הביטוח גרם, לגדעון באופן מניפולטיבי, לבצע פעולות פיזיות שאף סיכנו את בטיחותו.

מופתע מדחיית התביעה, פנה אלי בנו של גדעון על מנת שאטפל בתביעת אביו לתשלום תגמולי הסיעוד מחברת הביטוח.

בתביעה שהגשתי בשמו הדגשתי בחריפות כי חברת הביטוח לא היתה רשאית לבצע חקירה, תוך הפרת חוק החוקרים הפרטיים והוראות המפקח על הביטוח.

בנוסף, הדגשתי שאין בעובדה שגדעון נצפה קם ממצב של ישיבה כדי להעיד על יכולתו לעבור ממצב של שכיבה לישיבה ולכן אין בממצאי החקירה כדי להוכיח שגדעון מסוגל לבצע את הפעולה של "לקום ולשכב" בכוחות עצמו, כהגדרתה בפוליסה.

המאבק המשפטי שניהלנו השתלם: חברת הביטוח חזרה בה מדחיית התביעה ***ואישרה לגדעון תגמולי סיעוד מלאים*** החל מהמועד בו הופסק התשלום ולתקופה של 5 שנים (מלוא תקופת הזכאות על פי הוראות הפוליסה).

עו"ד מיטל ירון

16/08/2023

שוב, רק כשאנחנו נאבקים בחברת הביטוח ולא מוותרים - חברת הביטוח מתקפלת ומשלמת את ***מלוא*** תגמולי הסיעוד.

אל תוותרו על הזכויות שלכם או של היקירים שלכם ואל תאפשרו לחברת הביטוח להתחמק מחובתה לשלם.

אודט, אם שכולה, סבלה ממחלות ובעיות רפואיות רבות עד שמצבה הפך לסיעודי. עקב מצבה, היתה אודט מאושפזת במחלקה סיעודית בבית אבות במשך למעלה מארבע שנים ועד למועד פטירתה.

עלות השהייה החודשית של אודט במוסד הסיעודי עמדה על סך של 13,000 ₪ לחודש. מאחר שאודט היתה אם שכולה, השתתף משרד הבטחון בעלות הסכום ששולם למוסד הסיעודי באופן ששולם על ידו סך של 9,000 ₪ ואודט שילמה את היתרה בסך של 4,000 ₪.

אודט בוטחה במשך שנים רבות בפוליסת ביטוח בריאות הכוללת כיסוי ביטוחי למצב סיעודי. הביטוח שרכשה אודט הינו ביטוח סיעוד מסוג שיפוי לפיו תגמולי ביטוח משולמים על פי עלויות הסיעוד בפועל.

חברת הביטוח שלחה רופא גריאטר מטעמה שבדק את אודט ואישר כי היא אינה מסוגלת לבצע באופן עצמאי 4 מתוך 6 פעולות יומימיות חיוניות המנויות בפוליסה. לאור ממצאי הבדיקה הכירה חברת הביטוח באודט כסיעודית ושילמה לה מידי חודש קצבה חודשית של 2,400 ₪ וזאת במשך 30 חודשים ועד למועד הפטירה.

לאחר פטירתה של אודט פנו אלי בני משפחתה לצורך מיצוי זכויותיהם הביטוחיות כמוטבים בפוליסות ביטוח חיים. כמו כן, בני המשפחה בקשו ממני לבדוק האם שולמו לאודט מלוא התגמולים להם היתה זכאית על פי פוליסת הסיעוד.

על פי תנאי הפוליסה מבוטח שמאושפז בביטוח סיעודי ואינו מסוגל לבצע באופן עצמאי וללא עזרה לפחות 4 מתוך 6 פעולות יומיומיות זכאי לתשלום סכום חודשי בשיעור של 60% מההוצאות הסיעודיות שהוצאו בפועל על אחזקתו במוסד הסיעודי אך לא יותר מסכום הביטוח המרבי המתאים על פי גיל כניסתו לביטוח, שעמד על סך של 8,000 ₪.

אודט העבירה מידי חודש לחברת הביטוח קבלה בגין התשלום ששילמה למוסד הסיעודי בסך של 4,000 ₪ ולכן חברת הביטוח שילמה לה מידי חודש סך של 2,400 ₪ (60% מהסכום ששולם על ידה בפועל).

אלא שכאמור עלות השהייה במוסד הסיעודי עמדה על סך של 13,000 ₪ ולכן על פי תנאי הפוליסה היתה אודט זכאית לקבל מחברת הביטוח החזר על מלוא הסכום ששולם על ידה בסך של 4,000 ₪.

לפיכך ועל מנת שלא תטען על ידי חברת הביטוח טענת התיישנות, מיהרתי להגיש תביעה לבית המשפט במסגרתה טענתי שחברת הביטוח שילמה לאודט תגמולי ביטוח בחסר.

ימים ספורים לאחר הגשת התביעה, הודיעה לי חברת הביטוח היא מקבלת את טענותיי ותבצע השלמה לסכומים ששולמו על ידי אודט בפועל בתוספת הפרשי הצמדה.

התוצאה המצוינת שהושגה מעידה על החשיבות המכרעת של הליווי משפטי כבר מהשלבים המוקדמים, זאת לא רק בנוגע לעצם ההכרה במצב הסיעודי אלא גם בנוגע למיצוי ומימוש יתר הזכויות הביטוחיות לרבות גובה תגמולי הביטוח המשולמים.

עו"ד מיטל ירון

20/12/2022

#הכרתתודה

״הכרת תודה היא מהדברים הפשוטים אך רבי העוצמה שבני האדם יכולים להפנות אלה לאלה״ (רנדי פאוש)

מרגש ומחמם את הלב היה לקבל את הפרחים ובעיקר את ברכת התודה מגברת שפנתה אלי לצורך הגשת תביעה נגד חברת ביטוח.

למרות שחשבתי, לאחר התעמקות בפוליסה ובטענות חברת הביטוח, שאין מקום להתקדם עם הגשת תביעה, היא ידעה להעריך ולהוקיר את המחשבה והמאמץ שהשקעתי כדי לבחון את סיכויי התביעה.

תעשו טוב, תקבלו טוב. ככה פשוט.

16/12/2021

#הצלחה

ג' פנתה אלי על מנת שאטפל בתביעתה מול קרן הפנסיה לתשלום תגמולי ביטוח בעקבות אובדן כושר עבודה עקב מחלתה.

לאחר הגשת התביעה, הכירה קרן הפנסיה בכך שג' איבדה את כושרה לעבודה - אך שילמה לה תגמולי ביטוח חודשיים בסכום נמוך באופן משמעותי מזכאותה על פי תקנון קרן הפנסיה.

פניתי לקרן הפנסיה והעמדתי אותה על טעותה תוך הפנייתה לסעיף הרלבנטי בתקנון לחישוב הסכום החודשי, ואולם משזו לא נאותה לתקן את הטעות, לא נותר לי אלא להגיש תביעה לבית הדין לעבודה.

בסופו של דבר, המאבק המשפטי השתלם: קרן הפנסיה תיקנה את חישוב סכום תגמולי הביטוח כך שהיא שילמה 130% יותר מהסכום שהיא שילמה בתחילה! הצדק במלוא הדרו!

התוצאה המצוינת שהושגה מעידה על החשיבות המכרעת של הליווי משפטי כבר מהשלבים המוקדמים, זאת לא רק בנוגע לעצם ההכרה באובדן הכושר לעבודה אלא גם בנוגע למיצוי ומימוש יתר הזכויות הביטוחיות לרבות גובה תגמולי הביטוח המשולמים.

23/11/2020

חשבתם שאם לא שילמתם את הפרמיה הראשונה עבור הביטוח אז אין כיסוי ביטוחי ואתם לא זכאים לתשלום תגמולי ביטוח? אז כדאי שתקראו תשובה שנתתי לשאלה בנושא.

שלום יוסי, אני משתתפת בצערך. בהחלט יש לך בסיס לתביעה כנגדה. על אף שלא שולמה הפרמיה הראשונה, נערך חוזה ביטוח וקיים כיסוי ביטוחי. עצם הוצא

04/10/2020

שנים רבות עובדים מפרישים כספים נכבדים לקרן פנסיה. אולם לא בטוח שהיא תעמוד לצידם כאשר יאבדו את כושרם לעבודה. מוזמנים לקרוא מאמר שכתבתי בנושא.

מהי "תקופת אכשרה"? מתי היא מתחילה? כיצד היא עלולה להשפיע באופן דרמטי על הזכויות שלכם, בהגיע יום פקודה? הצטרפתם כעמיתים לקרן פנסיה.

24/08/2020

נשאלתי האם בידוד עקב קורונה יכול להיות מכוסה בביטוח אובדן כושר עבודה. הנה תשובתי וגם עוד טיפ קטן וחשוב לאלה שנמצאים בחל"ת או בין עבודות.

איילה שלום, ראשית מאחלת לך בריאות איתנה. השאלה האם בידוד כפוי עקב נגיף הקורונה מכוסה בכיסוי אובדן כושר עבודה מתעוררת בחודשים האחרונים אך לאור טווח הזמנים

11/08/2020

"לא משנה מה אתה עושה, וודא שאתה עושה את זה טוב" (אנדרינה סוייר).

אני מודה, לא אחת הסיפורים שמאחורי התביעות המשפטיות שאני מלווה הם סיפורים קורעי לב. גם בפיצוי כספי גדול שמתקבל בסופו של יום אין באמת שמחה של ניצחון. ובכל זאת, אני יודעת שלעיתים יש בכך כדי להקל, ולו במעט. די לי בכך.

בחרתי לחשוף מעט מהמתרחש בעולמי, על שולחני המשפטי ולחלוק אתכם את הסיפור הבא:

בהיותו בן 12 חלה ב' במחלה קשה שפגעה במוחו. מאז נותר ב' בתרדמת עד למותו הטרגי כעבור כארבע שנים. ב' היה מבוטח בביטוח סיעודי באחת מחברות הביטוח. רק בתום שנת האבל, מצאו הוריו של ב' את הזמן והכוחות לפנות למבטחת על מנת שתשלם את תגמולי הביטוח החודשיים להם היה זכאי ב' לאור מצבו הסיעודי.

אף שלא היתה מחלוקת באשר למצבו הסיעודי של ב', המבטחת לא מהירה להכניס את ידה לכיס וגם לא טרחה להודיע את עמדתה בכתב ביחס לתביעה. סוכן הביטוח מסר להוריו של ב', בעל פה, שהמבטחת טוענת שהתביעה התיישנה משחלפו למעלה משלוש שנים מהיום שבו שהפך ב' לסיעודי. בשלב זה, פנו הוריו ב' למשרדי.

כאן המקום להבהיר שתקופת ההתיישנות אצל קטינים בתביעות ביטוח מתחילה מיום שהם מגיעים לגיל 18. מאחר שתקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח היא 3 שנים, אילו ב' היה נותר בחיים, הוא היה רשאי להגיש את תביעתו עד שימלאו לו גיל 21 שנה.

על פי חוק התיישנות כאשר זכות תביעה נסבה בדרך ירושה התובע המקורי (המנוח) מעביר לחליפו (הורי המנוח) את תקופת ההתיישנות שנותרה לו. לכן כאשר תקופת ההתיישנות טרם החלה, כמו במקרה של ב', יש להוריו, כיורשיו, את הזכות לתבוע תוך 3 שנים מיום פטירתו.

לכן, מופתעת מטענת ההתיישנות, פניתי למבטחת על מנת שתשקול עמדתה בשנית אך משזו נותרה בסירובה, לא נותר לי אלא להגיש תביעה לבית המשפט.

שבועיים לאחר הגשת התביעה, חזרה בה המבטחת מטענתה ושילמה את התביעה במלואה בתוספת שכ"ט עו"ד, ובסך הכל 465,406 ₪.

כעורכת דין שיותר מ-20 שנה חיה את תביעות הביטוח, אני גאה בתוצאה הזו, ובכך שדי היה בכתב התביעה כדי לשכנע את המבטחת לוותר על המלחמה...

11/08/2020

חברות הביטוח עושות שימוש תדיר בטענה לפיה המבוטח לא גילה את כל שהיה צריך לגלות במסגרת הצהרת הבריאות שלו. במקרים רבים, מבוטחים שאינם מודעים לכך, מרימים ידיים ומוותרים על תגמולי הביטוח המגיעים להם או מסכימים לקבל פחות ממה שבאמת מגיע להם. אפשר להתמודד בהצלחה עם הטענה הזו!

03/08/2020

#שליחות

יש רגעים בחיים שכל אחד צריך מישהו שיושיט לו יד; רגעים שבהם קשה להתמודד לבד, שאין את הכלים והכוחות.

כעורכת דין העוסקת למעלה מ-20 שנה בתחום דיני הביטוח, אני יכולה לומר בביטחון: זהו בדיוק המצב הקשה וחסר האונים שמרגישים מבוטחים מול חברות הביטוח.

חברות הביטוח יעשו הכל על מנת להתחמק מתשלום. לא אחת זה על גבם של מבוטחים שמגיע להם ביושר לקבל פיצוי כספי. מבוטחים ששילמו שנים רבות, וברגע האמת - חברת הביטוח שלהם מפנה להם עורף. זוהי מציאות כואבת ומקוממת, אבל אני כאן כדי להסביר שיש פתרון, ולחבק באמירה שאתם לא לבד!

אני אתכם עם אמונה מלאה בצדקת הדרך. אני לעולם לא אתפשר על מה שמגיע לכם ותמיד אלחם עבורכם בכל הכלים המשפטיים העומדים לרשותי עד שאהיה בטוחה שהתוצאה שהושגה היא הטובה ביותר עבורכם. אני אתכם בצורה עניינית, מקצועית, אבל גם אישית, חמה ומכילה. אני אלחם עבורכם בכל המערכות, גם מול חברות הביטוח הגדולות וה"מאיימות".

הצלחתי פעמים רבות, ואני נחושה להמשיך. זו השליחות שלי.

יחד ננצח.

מיטל