10/03/2026
CHRONIQUE JURIDIQUE — DROIT DE LA RÉPARATION DU PRÉJUDICE CORPOREL
SOINS NON REMBOURSÉS PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE :
QUELLE INDEMNISATION POUR LA VICTIME ?
Réflexions à l'usage du praticien — Contentieux de la réparation du préjudice corporel
— Chronique de droit de la responsabilité civile et des assurances —
Le contentieux des dépenses de santé non prises en charge par l'Assurance maladie constitue, pour l'avocat en défense d'assureur, un terrain aussi classique que redoutable. Classique, parce que rares sont les dossiers de préjudice corporel qui n'en comportent pas ; redoutable, parce que la tentation d'une contestation systématique se heurte à un principe cardinal du droit français de la réparation dont la Cour de cassation ne cesse de rappeler la vigueur : la réparation intégrale du préjudice.
La présente chronique se propose d'ordonner les arguments disponibles, d'en mesurer la portée au regard de la jurisprudence la plus récente, et d'offrir au praticien une grille d'analyse opérationnelle, poste par poste.
I. LE FONDEMENT : LA RÉPARATION INTÉGRALE, BOUSSOLE INCONTOURNABLE
A. L'indifférence de la prise en charge par la CPAM au regard du droit à indemnisation
Le principe de réparation intégrale du préjudice, ancré dans les articles 1240 et 1242 du Code civil, commande que la victime soit remise, autant que possible, dans la situation qui aurait été la sienne si le fait dommageable ne s'était pas produit. Ce principe n'a aucune vocation à se plier aux conventions tarifaires ou aux politiques de remboursement de la Sécurité sociale.
Il s'ensuit que la non-prise en charge d'un soin ou d'un produit par la CPAM est, en elle-même, parfaitement indifférente au regard du droit à indemnisation de la victime. Cette solution, énoncée de longue date, n'a jamais été démentie. Ce que la sécurité sociale refuse de rembourser traduit avant tout un choix de politique de santé publique ou une décision tarifaire — non une absence de nécessité médicale.
La Cour de cassation a eu l'occasion de le rappeler avec netteté : les dépenses que la victime a réellement exposées en lien avec le fait dommageable entrent dans le poste des dépenses de santé actuelles (DSA) au sens de la nomenclature Dintilhac, et leur indemnisation ne saurait être subordonnée à leur prise en charge par un organisme tiers payeur.
« La réparation d'un dommage doit être intégrale ; elle ne peut pas être inférieure au préjudice effectivement subi, ni excéder ce préjudice. » — Principe constant, rappelé notamment par Cass. crim., 23 avril 2024, n° 23-84.479.
B. La réaffirmation récente du principe, l'arrêt du 23 avril 2024:
Dans un arrêt remarqué du 23 avril 2024 (Cass. crim., n° 23-84.479), la chambre criminelle de la Cour de cassation a censuré une cour d'appel qui avait attribué à une victime une somme forfaitaire de 10 000 euros pour ses dépenses de santé non remboursées, sans s'appuyer sur des justificatifs concrets. La Haute Juridiction y rappelle avec force que l'évaluation des dommages ne peut jamais être forfaitaire : elle doit être personnalisée et fondée sur des éléments probants permettant d'individualiser la réparation.
Cet arrêt est à double tranchant pour le praticien. Il conforte la victime dans son droit à une indemnisation réelle et documentée, mais il lui impose corrélativement une rigueur probatoire : toute demande doit reposer sur des justificatifs précis, à savoir ordonnances, factures et lien de causalité établi. C'est sur ce terrain de la preuve que s'ouvrent les arguments de la défense.
II. LES MOYENS DE CONTESTATION DISPONIBLES POUR LA DÉFENSE
Si le principe est hostile à une contestation de principe, il n'interdit pas des contestations au fond, poste par poste. Plusieurs axes restent disponibles pour l'avocat en défense, à condition de les articuler avec discernement.
A. L'exigence de preuve du caractère médical de la dépense
1. La leçon de l'arrêt du 23 janvier 2024 : la prescription ne suffit pas toujours:
Dans un arrêt du 23 janvier 2024 (Cass. crim., n° 23-80.647), la chambre criminelle a tranché une affaire emblématique : une victime d'accident de la circulation sollicitait le remboursement d'un matelas et d'un cadre de lit anti-escarres dont l'achat, réalisé sur prescription médicale, était resté à sa charge.
La Cour de cassation a confirmé le refus d'indemnisation au motif que la facture produite ne précisait pas si le matelas constituait du matériel médical, ni quelle en était la classe. Le simple fait qu'une prescription médicale ait été délivrée n'a pas suffi à établir le caractère médical de l'achat, faute d'une facture suffisamment détaillée.
« Si le certificat médical daté du jour de l'achat a prescrit d'acquérir un tel matelas, la facture d'achat produite ne précise pas s'il s'agissait d'un matériel médical, ni la classe de ce matelas. » — Cass. crim., 23 janvier 2024, n° 23-80.647.
Cet arrêt, dont la rigueur a suscité des critiques doctrinales légitimes — car il paraît sévère d'exiger une telle précision quand la prescription atteste déjà d'une nécessité —, ouvre un argument de défense utile : l'insuffisance du dossier justificatif. Si la facture ne permet pas d'identifier précisément la nature du produit, sa classification médicale ou sa conformité à la prescription, la demande d'indemnisation peut être fragilisée.
En pratique, il convient donc de vérifier systématiquement :
que l'ordonnance médicale identifie précisément le produit prescrit ;
que la facture correspond exactement à la prescription ;
que le lien entre le soin et les blessures de l'accident est explicitement établi, et non seulement sous-entendu.
2. Le défaut de lien causal:
Au-delà du dossier probatoire, la défense peut contester le lien de causalité entre le soin et le dommage. Ce moyen est d'autant plus pertinent lorsque la victime présente un état antérieur pathologique dont le traitement pourrait avoir été confondu avec les soins liés à l'accident, ou lorsque les soins concernent une période postérieure à la consolidation médicale sans justification de rechute.
B. Le critère de nécessité thérapeutique versus le confort personnel
La distinction soins nécessaires et soins de confort:
Un second axe de contestation, plus délicat à manier mais potentiellement opérant, repose sur la distinction entre les soins médicalement nécessaires et ceux qui relèvent du confort personnel ou de la convenance. La jurisprudence admet que le tiers responsable ne saurait être tenu de financer des choix relevant de la liberté personnelle du patient plutôt que de l'impératif thérapeutique.
Les postes les plus susceptibles d'être contestés sur ce fondement sont notamment :
Les compléments alimentaires non prescrits médicalement, ou dont la valeur thérapeutique dans le contexte de l'accident n'est pas démontrée ;
Les produits cosmétiques haut de gamme pour la cicatrisation, dès lors qu'un équivalent pharmaceutique remboursé ou de moindre coût permettrait le même résultat ;
Les médecines alternatives (ostéopathie, acupuncture, balnéothérapie) sans lien démontré avec les lésions imputables à l'accident ;
Les cures thermales non prescrites dans le cadre du traitement direct des séquelles de l'accident.
Il convient cependant d'être prudent : lorsque le médecin traitant ou le chirurgien a expressément prescrit ces soins, il sera extrêmement difficile de les qualifier de soins de confort sans disposer d'un avis médical contraire. La prescription médicale reste le principal bouclier de la victime.
C. L'existence d'une alternative thérapeutique remboursée équivalente
1. Le principe du plafonnement au coût de l'alternative remboursée:
C'est sans doute l'argument le plus techniquement fondé dont dispose la défense. La jurisprudence a consacré l'idée que l'indemnisation peut être limitée au coût de l'alternative thérapeutique remboursée, lorsque cette alternative permettrait d'obtenir le même résultat médical. Dans cette hypothèse, le surcoût imputable au choix de convenance de la victime n'est pas mis à la charge du responsable.
Ce raisonnement a été retenu par plusieurs cours d'appel, notamment en matière de prothèses (différence entre prothèse remboursée et prothèse haut de gamme) et de médicaments de marque versus génériques. La Cour de cassation ne l'a pas désavoué, sans en avoir fait un principe général uniformément appliqué.
Concrètement, cet argument suppose que la défense soit en mesure de démontrer, par référence au Vidal ou à un avis médical, qu'il existait une alternative remboursée présentant les mêmes indications thérapeutiques pour les lésions en cause. Cette démonstration suppose en pratique de solliciter l'avis du médecin-conseil de l'assureur, voire de demander une mesure d'expertise judiciaire.
2. La limite de l'argument : le respect de la liberté de choix médical:
Ce moyen se heurte à un principe constitutionnel : la liberté du patient de choisir son médecin et son traitement. La jurisprudence tend à préserver ce choix lorsque le médecin lui-même a orienté la victime vers le produit ou le soin non remboursé, considérant que ce n'est alors pas la victime qui exerce une préférence de confort, mais qu'elle se conforme à une recommandation professionnelle.
Il en résulte que cet argument est le plus opérant lorsque la victime a fait le choix, de sa propre initiative, d'un traitement non prescrit ou d'une qualité supérieure à celle prescrite, sans justification médicale apparente.
III. RÉFLEXIONS CRITIQUES : LES LIMITES DE LA CONTESTATION
A. La prescription médicale : un rempart quasi infranchissable
Lorsque le chirurgien traitant a expressément prescrit les soins ou produits litigieux en lien direct avec les blessures de l'accident, et qu'il n'existe pas d'alternative remboursée thérapeutiquement équivalente, la demande de la victime sera en principe bien fondée. Tenter de la contester frontalement sans expertise médicale contraire serait non seulement vain, mais susceptible d'alourdir la condamnation aux dépens et de nuire à la crédibilité de la défense sur les autres postes.
La non-prise en charge par la CPAM ne traduit souvent qu'un choix de politique tarifaire (dépassement du tarif opposable, hors nomenclature, produit non encore inscrit sur la liste de remboursement), sans nullement refléter une absence d'utilité médicale. Les tribunaux le savent et les experts médicaux commis le rappellent fréquemment.
B. Le risque d'une contestation stérile
Une pratique répandue mais critiquable consiste à contester systématiquement tous les postes de dépenses non remboursées, sans hiérarchisation. Cette approche présente plusieurs inconvénients : elle mobilise inutilement le débat judiciaire sur des sommes parfois modestes, elle fragilise la crédibilité des arguments sur les postes véritablement contestables, et elle expose à des condamnations à des frais irrépétibles si la juridiction perçoit la contestation comme dilatoire.
L'avocat en défense d'assureur aura toujours intérêt à hiérarchiser ses contestations : cibler les postes pour lesquels l'argument est solide (défaut de justificatif, absence de prescription, existence d'une alternative remboursée), et concéder ceux pour lesquels la prescription médicale est incontestable et le lien causal évident.
C. La question de l'expertise médicale judiciaire
Lorsque le montant des soins contestés est significatif et que l'argumentation le justifie, la sollicitation d'une mesure d'expertise médicale judiciaire peut s'avérer stratégiquement pertinente. L'expert judiciaire, tenu à l'impartialité, se prononcera sur la nécessité médicale des soins prescrits, l'existence éventuelle d'alternatives remboursées, et le lien de causalité entre les soins et le dommage. Son avis, souvent suivi par les juridictions, pourra confirmer ou infirmer la légitimité de la demande de la victime.
Il convient toutefois de mesurer le rapport coût-efficacité de cette demande : si les soins contestés ne représentent que quelques centaines d'euros, l'expertise — dont le coût est mis à la charge de la partie qui la sollicite en première intention — pourrait se révéler économiquement irrationnelle pour l'assureur.
IV. GUIDE PRATIQUE : LA MÉTHODE D'EXAMEN DES DOSSIERS
Au terme de cette analyse, il convient de proposer une grille d'examen systématique des postes de dépenses de santé non remboursées, applicable par le praticien dans le cadre de l'élaboration de ses conclusions en défense.
Étape 1 — Inventaire et documentation
Recueillir, pour chaque poste contesté, les pièces suivantes :
L'ordonnance médicale correspondante (identification du prescripteur, date, produit ou soin prescrit) ;
La facture ou le justificatif de paiement, avec désignation précise du produit ;
Tout élément établissant le lien entre le soin et les lésions imputables à l'accident.
L'absence de l'un de ces éléments fragilise immédiatement la demande.
Étape 2 — Qualification du poste
Pour chaque poste, se poser les questions suivantes :
Le soin a-t-il été prescrit par un médecin ? Si oui, par qui et dans quel contexte ?
Le produit ou soin correspond-il à la prescription, ou est-il de qualité ou de prix supérieur à ce qui était prescrit ?
Existe-t-il un traitement remboursé présentant une efficacité thérapeutique équivalente pour les lésions en cause ?
Le soin est-il en lien direct avec l'accident, ou peut-il être rattaché à une pathologie préexistante ou à un état intercurrent ?
Étape 3 — Stratégie de contestation
Pour les postes sans prescription médicale identifiable :
Il convient alors de contester le caractère indemnisable, en soulignant l'absence de nécessité thérapeutique démontrée.
Pour les postes avec prescription médicale, mais facture insuffisante :
On pourra évoquer la jurisprudence du 23 janvier 2024, n° 23-80.647 et conclure au débouté ou à la réduction.
Pour les postes avec prescription médicale et alternative remboursée équivalente :
Il conviendra de solliciter  le plafonnement de l'indemnisation au coût de l'alternative remboursée, en produisant un avis médical ou un extrait du Vidal.
Pour les postes avec prescription médicale, sans alternative remboursée identifiable :
Il faudra envisager une demande d'expertise médicale si les montants le justifient, sinon adapter l'offre ou ne pas contester.
En conclusion:
Le contentieux des soins non remboursés par la Sécurité sociale n'est pas un contentieux de principe. Il est un contentieux de preuve et de qualification. Le principe de réparation intégrale est un fait acquis que nul ne saurait sérieusement remettre en cause ; ce qui est en débat, c'est la réalité, la nécessité et l'adéquation des dépenses exposées.
La jurisprudence récente — notamment l'arrêt du 23 janvier 2024 sur le matelas anti-escarres et l'arrêt du 23 avril 2024 sur le caractère individualisé de l'indemnisation — rappelle que les juridictions attendent une rigueur probatoire de part et d'autre. La défense a tout intérêt à s'en emparer pour contester les demandes imprécises ou non justifiées, tout en ayant la lucidité de ne pas s'épuiser sur des postes qui, documentés et prescrits, ont vocation à être indemnisés.
L'art du praticien en défense d'assureur consiste ainsi à distinguer ce qui est contestable de ce qui ne l'est pas, à réserver les moyens de la défense pour les batailles qui peuvent être gagnées, et à proposer une indemnisation juste là où la loi l'exige.
Christian BELLAIS — Avocat au Barreau de Marseille
Mars 2026
