30/12/2015
RECORRENTES PROBLEMAS E SOLUÇÕES RELACIONADOS A PLANOS DE SAÚDE
A OPERADORA NÃO QUER COBRIR CERTOS PROCEDIMENTOS
O que diz a lei: a ANS atualiza a lista de procedimentos com cobertura obrigatória a cada dois anos – a mais recente entrou em vigor em janeiro deste ano. Mas a lei n° 9656/98 é ainda mais abrangente: ela dá ao paciente o direito de receber os tratamentos disponíveis para qualquer doença listada na classificação internacional de doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde. Ou seja, mesmo que o rol não relacione certos procedimentos, a Justiça entende que é responsabilidade da operadora custeá-los, desde que eles não se enquadrem nas exceções da lei, caso dos tratamentos ilícitos ou experimentais.
Recomendação dos especialistas: diante da recusa, solicite um documento que comprove a recusa de atendimento (pode até ser uma mensagem de e-mail). Em seguida, recorra à Justiça para obter uma liminar que garanta o tratamento ou a cirurgia. Quando a urgência é grande, recomenda-se que, se possível, o paciente pague as despesas de seu bolso e entre com uma ação na Justiça para reaver o valor gasto.
O CONTRATO FOI SUSPENSO POR FALTA DE PAGAMENTO
O que diz a lei: a operadora pode rescindir ou suspender contratos individuais ou familiares por falta de pagamento, desde que notifique previamente o consumidor. Mas atenção: a lei fala em sessenta dias de atraso, consecutivos ou não. Ou seja, todos os atrasos se somam ao longo dos doze meses de vigência do contrato. Assim, o consumidor corre o risco de perder a cobertura se atrasar o pagamento por dez dias, todos os meses, durante um semestre. Mas fique atento: o artigo 13 da Lei n° 9656/98 proíbe a suspensão ou rescisão do contrato durante a internação do titular do plano.
Recomendação dos especialistas: se não enviar a notificação sobre a inadimplência, a operadora não poderá interromper o contrato. E quem recebe a notificação deve imediatamente pôr em dia o pagamento ou contratar um novo plano.
OS PRAZOS DE ATENDIMENTO NÃO ESTÃO SENDO CUMPRIDOS
O que diz a lei: em 2011, a ANS estipulou um prazo máximo para marcação de consultas, exames e cirurgias que vai de três a 21 dias úteis. Mas não são raros os casos em que a operadora protela a autorização, principalmente quando se trata de cirurgia, o que obriga o médico a adiar o procedimento.
Recomendação dos especialistas: envie uma solicitação por escrito (pode ser até um telegrama) exigindo a aprovação do procedimento em até 48 horas. Se a empresa não liberar a autorização nesse prazo, será preciso entrar com uma ação na Justiça. Questões relacionadas a planos de saúde são julgadas com prioridade, e as liminares saem até no mesmo dia ou, mais tardar, em até 48 horas.
O REAJUSTE FOI ABUSIVO
O que diz a lei: além do reajuste anual, a legislação prevê o aumento da mensalidade em dez faixas etárias – o último ocorre quando o cliente completa 59 anos. O índice é definido pela ANS, mas não são raros os casos em que o aumento ultrapassa 100%. A Justiça tem entendido como abusivo o aumento superior a 30%.
Recomendação dos especialistas: se não entrar em acordo com a operadora até a data do vencimento, o consumidor deverá pagar a mensalidade e, em seguida, recorrer à Justiça para reaver o valor excessivo. Simplesmente deixar de pagá-la é pior: se for considerado inadimplente, o cliente correrá o risco de ficar sem atendimento.
O REEMBOLSO É IRRISÓRIO
O que diz a lei: como não existe legislação específica para definir o valor do reembolso de despesas médicas, se o caso chegar à Justiça o que vai valer é a interpretação do juiz. Se ele entender que as informações sobre o reembolso estão claras no contrato, poderá decidir em favor da operadora.
Recomendação dos especialistas: o consumidor que se sente lesado (se o reembolso, por exemplo, não cobre metade das despesas contraídas) deve entrar com uma ação judicial. O juiz pode obrigar a operadora a recalcular a restituição, baseando-se em despesas semelhantes com hospitais e profissionais da mesma categoria, ou mesmo determinar o reembolso integral.
MUDANÇAS NA REDE CREDENCIADA
O consumidor escolhe determinado plano de saúde porque o hospital X e o laboratório Y figuram entre os estabelecimentos credenciados pela operadora. Seis meses depois, ele tenta agendar um exame e descobre que aquele laboratório não mais faz parte da rede credenciada.
Os planos de saúde lideram o ranking de reclamações do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), e mudanças na rede credenciada estão entre as principais queixas. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) permite que a operadora descredencie hospitais e laboratórios, desde que os substitua por outros do mesmo nível. Infelizmente, não é o que costuma acontecer. Descredenciar hospitais e laboratórios sem o consentimento do consumidor é uma alteração unilateral de contrato, o que vai contra o Código de Defesa do Consumidor.
Detalhe: se o hospital é descredenciado durante a internação, o paciente não deve ser transferido para outro local. Se o descredenciamento partiu da operadora, ela arca com os custos da internação. Se partiu do hospital, é ele quem deve pagar.
EMERGÊNCIA PARA DOENÇA PREEXISTENTE
Uma norma da ANS define que, se o cliente tem uma emergência relacionada a uma doença preexistente enquanto ainda está no período de carência do seu plano, a operadora é obrigada a oferecer atendimento emergencial por até doze horas. Findo esse período, o paciente teria duas opções: pagar pelo tratamento em rede privada ou ser transferido para um hospital público.
Trata-se, porém, de um tema polêmico. De acordo com a jurisprudência no assunto, os planos de saúde devem garantir atendimento até que o paciente se encontre estável – incluindo-se aí sua internação, se necessário. Se o paciente estiver sendo ameaçado com transferência antes do que seria seguro do ponto de vista clínico, sua família deve entrar com uma ação judicial para garantir que o atendimento seja completado.
RECUSA DE HOME CARE
A lei dos planos de saúde não torna obrigatória a inclusão de atendimento médico domiciliar no contrato, mas as decisões judiciais comprovam que excluir o home care do rol de serviços cobertos pela operadora contradiz o Código de Defesa do Consumidor.
A Justiça entende que o contrato firmado entre a operadora de saúde e o cliente tem como finalidade resguardar a saúde e a integridade física deste. Em 2012, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo publicou uma súmula orientando juízes em decisões sobre o assunto. Diz o texto que, se houver indicação médica expressa para home care, as cláusulas que excluem esse serviço são abusivas e, portanto, nulas. A internação domiciliar pode incluir a presença de enfermeiros, equipamento de oxigênio, alimentação por sonda ou fisioterapia, por período indeterminado.
Fonte: Revista Veja
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