05/10/2026
Justiça reconhece limite contratual na cobertura de exame e afasta pedido de indenização
Decisão recente do Poder Judiciário reafirmou a legalidade da negativa de cobertura de procedimento diagnóstico realizada por operadora de plano de saúde, reconhecendo que a recusa fundamentada em critérios contratuais e técnicos não configura prática abusiva.
O caso envolveu beneficiária que solicitou cobertura para exame de diagnóstico rápido para Influenza A e B, a ser realizado em caráter de urgência. A operadora recusou a cobertura, alegando incompatibilidade com as coberturas obrigatórias e regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O Judiciário, na análise do mérito, reconheceu que, embora o exame tenha sido indicado pelo hospital credenciado durante atendimento de pronto-socorro, a operadora observou rigorosamente os limites contratuais e as normas regulatórias aplicáveis. Destacou-se que a exclusão de determinados procedimentos, quando devidamente prevista em contrato e em conformidade com a regulamentação técnica da ANS, constitui exercício regular de direito.
Ponto relevante foi o afastamento de qualquer comprovação de dano moral. O tribunal reforçou que a negativa de cobertura devidamente fundamentada não configura prática abusiva, sobretudo quando a beneficiária recebeu adequadamente o atendimento de urgência solicitado.
A decisão representa importante consolidação jurisprudencial ao reconhecer que o plano de saúde não pode ser responsabilizado por cumprir contrato e legislação vigente.
