15/02/2021
Quanto ao SUS, felizmente o STJ já estabeleceu que cumpridos três requisitos será dever do Estado fornecer o medicamento.
A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos:
i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;
ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito;
iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.
Já nos planos de saúde, se há uma prescrição médica justificando a importância do tratamento para o paciente, o medicamento de alto custo deve ser coberto pelo plano de saúde. Medicamentos de alto custo geralmente são indicados para o tratamento de doenças graves, crônicas ou raras. Porém, é comum que o plano de saúde se recuse a custear esse tipo de medicamento.
Diante do diagnóstico de uma doença grave, o paciente recorre ao plano de saúde em busca de cobertura para o tratamento. Contudo, ao solicitar a autorização, o paciente é surpreendido por uma negativa de cobertura para medicamento de alto custo.
O Poder Judiciário entende que esses três argumentos são insuficientes e abusivos. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não, bem como se é um tratamento off label ou não.
A partir do momento que o medicamento é aprovado pela Anvisa e foi indicado pelo médico responsável como a melhor opção de tratamento, o plano de saúde tem o dever de garantir o tratamento ao paciente. Além disso, muitas doenças tratadas com medicamentos de alto custo não têm cura, portanto o tratamento é fundamental para proporcionar qualidade de vida ao paciente.
Definitivamente, é considerado um abuso passível de ação judicial contra o plano de saúde. Inclusive através de liminar quando se tratar de casos urgentes.
