08/08/2022
O que muda com a decisão do Superior Tribunal de Justiça sobre o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde?
a.) O rol de procedimentos da ANS estabelece um mínimo de cobertura a ser obrigatoriamente prestada pelos planos de saúde. De atualização periódica, o rol também serve para incorporar novas tecnologias e avanços.
b.) Anteriormente, o entendimento majoritário dos tribunais era o de que mesmos os tratamentos não previstos naquela lista deveriam ser fornecidos pelos planos, bastando a prescrição médica. Era considerado, portanto, um rol ‘exemplificativo’.
c.) No dia 08/06/2022, a Segunda Seção do STJ reformulou o entendimento anterior, fixando a orientação de que ‘o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo’. Ficou estabelecido que ‘a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol’.
d.) Isso significa que a taxatividade do rol possui exceções, e que um tratamento ou procedimento não previsto na lista pode ser exigido pelo paciente, a partir dos seguintes critérios: (1) que tenham sido esgotados os procedimentos do Rol da ANS ou que não exista substituto terapêutico para o tratamento prescrito; (2) que a incorporação do tratamento requerido ao rol não tenha sido indeferida expressamente pela ANS; (3) que a eficácia do tratamento esteja comprovada à luz da medicina baseada em evidências; (4) que o tratamento pleiteado seja recomendado por órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros.
e.) Uma outra opção, que o STJ entendeu como lícita, é a possibilidade de ‘contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol’. Contudo, o custo extra dessa contratação deve representar um obstáculo para muitos consumidores.
f.) A celeuma ainda não foi encerrada, e o Supremo Tribunal Federal deverá julgar os recursos interpostos para tentar derrubar a decisão do STJ. O STF realizará audiência pública, nos dias 26 e 27 de setembro, para debater a questão, não havendo prazo para uma decisão final.