A.L Advocacia

30/07/2025

07/11/2024

O Tema 6 do Supremo Tribunal Federal (STF) abrange a discussão sobre a obrigação do Poder Público em fornecer medicamentos de alto custo e, mais amplamente, medicamentos registrados na Anvisa que não estejam incorporados ao Sistema Único de Saúde (SUS). A decisão relevante é oriunda do Recurso Extraordinário (RE) 566.471.

Contexto e Deliberações

Comissão Especial: O STF formou uma comissão especial, composta por representantes do governo federal, estaduais e entidades de saúde para discutir a questão. O objetivo foi alcançar um entendimento sobre a competência, o custeio e o ressarcimento relacionados a medicamentos que não estão na lista de dispensação do SUS.

Parâmetros de Concessão Judicial: A decisão do STF determina que, em caráter excepcional, um juiz pode ordenar a concessão judicial de medicamentos registrados na Anvisa, porém não incorporados ao SUS, independentemente do custo, desde que sejam respeitados determinados critérios que visam assegurar a sustentabilidade do SUS e a eficiência das políticas de saúde.

Premissas Fundamentais:

Escassez de Recursos: A necessidade de alocar recursos de forma eficiente e organizada.
Igualdade no Acesso: Garantir que todos tenham acesso igualitário aos serviços de saúde.
Respeito à Medicina Baseada em Evidências: As decisões judiciais devem considerar a análise técnica e a evidência científica sobre a eficácia dos medicamentos.
Diretrizes para os Juízes: A decisão enfatiza que a judicialização não deve comprometer o funcionamento do SUS. Os magistrados são orientados a respeitar a análise de órgãos técnicos, como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), que têm a expertise necessária para avaliar medicamentos quanto a eficácia, segurança e custo-efetividade.

Conclusão

O entendimento seja necessário evitar a judicialização excessiva, que pode afetar a organização e a eficiência do SUS, assegurando que decisões em casos individuais não tenham efeitos negativos em larga escala para a população dependente do sistema de saúde pública.

Este resumo é embasado no julgamento do RE 566.471, que estabeleceu a necessidade de um equilíbrio entre a garantia de direitos individuais e a eficácia das políticas públicas de saúde[1].

05/11/2024

A concessão de tratamento fora do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) foi impactada significativamente pela Lei nº 14.454/2022. Essa legislação alterou a interpretação anterior sobre o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, que até então era considerado em regra taxativo.

1. Alterações Introduzidas pela Lei 14.454/2022

A Lei nº 14.454/2022, que entrou em vigor em 22 de setembro de 2022, introduziu os parágrafos 12 e 13 no artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98):

§ 12: O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, agora, caracterizado como exemplificativo, permitindo que tratamentos não previstos no rol possam ser cobrados, desde que cumpridos certos requisitos.

Art. 10 (...)
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, possui caráter exemplificativo e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13: A cobertura de tratamentos não listados, prescritos por médicos, deve ser autorizada pela operadora de saúde, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da ciência e recomendações relevantes.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol... a cobertura deverá ser autorizada pela operadora, desde que... [1].

2. Jurisprudência Relevante

Antes da promulgação da Lei nº 14.454/2022, o entendimento do STJ era de que o rol era, em regra, taxativo. Contudo, com a nova legislação, o entendimento jurisprudencial mudou. A jurisprudência agora permite a concessão de tratamentos fora do rol, desde que sejam satisfeitas as condições estabelecidas pela nova legislação:

A comprovação da eficácia do tratamento prescrito através de ciências baseadas em evidências.
Recomendação de instituições de saúde reconhecidas, como a CONITEC, relacionada ao tratamento prescrito[2][3].
Além disso, foi deliberado que a mudança gerada pela nova lei não tem efeito retroativo, sendo aplicável apenas a partir de sua vigência, o que significa que casos anteriores a 22 de setembro de 2022 ainda se baseariam na interpretação anterior do rol como taxativo[4].

3. Conclusão e Implicações Práticas

Assim, após a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, os usuários de planos de saúde têm uma via legal mais robusta para reivindicar coberturas de tratamentos não listados no rol da ANS, desde que possam demonstrar a eficácia e necessidade do tratamento através de prescrições médicas embasadas.

A Lei também reforça a importância de um diálogo entre magistrados e especialistas para garantir que as decisões tomadas estejam em conformidade com os avanços científicos e recomendações técnicas na área da saúde[3][1].

Portanto, ao considerar pedidos de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, é fundamental avaliar a eficácia dos procedimentos e as diretrizes estabelecidas pela nova legislação.

04/11/2024

1. Resumo da Situação O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendido que os planos de saúde são obrigados a cobrir, de forma ilimitada, as terapias prescritas para pacientes com Síndrome de Down. Essa obrigação permanece mesmo que essa condição não se enquadre diretamente nas categorias de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), conforme estabelecido na Resolução Normativa 539/2022 da ANS.

2. Legislação Aplicável A Resolução Normativa 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina a cobertura obrigatória e ilimitada para terapias relacionadas a transtornos globais de desenvolvimento. Embora a Síndrome de Down não esteja inclusa na categoria CID F84, a normativa assegura a cobertura contínua de tratamentos prescritos por médicos para pacientes que apresentem qualquer dos transtornos globais do desenvolvimento[1].

3. Jurisprudência Relevante O entendimento do STJ, expresso em diversos julgados, reafirma que a negativa de cobertura de sessões terapêuticas para pacientes com Síndrome de Down é considerada abusiva. O Tribunal já se manifestou sobre o tema em vários casos, como nos seguintes acórdãos:

STJ. 3ª Turma. AgInt no AREsp 2.511.984-MS, Rel. Min. Moura Ribeiro, julgado em 26/08/2024. Neste julgamento, o Tribunal afirmou que "o plano de saúde é obrigado a cobrir, de forma ilimitada, as terapias prescritas ao paciente com Síndrome de Down"[1].
STJ. 3ª Turma. REsp 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 11/04/2023. Este acórdão complementa ao esclarecer que a operadora de plano de saúde não pode se eximir da cobertura apenas pelo fato de a síndrome não se enquadrar na CID F84, sendo assim necessário oferecer o tratamento indicado pelo médico assistente[1].
4. Definição de Conceitos

Terapias Multidisciplinares: Referem-se ao conjunto de tratamentos que incluem interações de diversos profissionais de saúde, visando atender de maneira integral as necessidades do paciente. Exemplos incluem fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, entre outros.
5. Conclusão Portanto, com base nos entendimentos do STJ e na legislação vigente, os planos de saúde devem garantir a cobertura ilimitada de terapias prescritas a pacientes com Síndrome de Down, independentemente de sua inclusão em classificações específicas de CID. Essa proteção legal se fundamenta no reconhecimento da vulnerabilidade dos pacientes e na função social dos contratos de saúde.

Se houver mais alguma dúvida ou necessidade de esclarecimento, fico à disposição para ajudar.

01/11/2024

1. Responsabilidade Civil por Erro Médico

A responsabilidade dos médicos e das instituições de saúde se baseia na distinção entre a responsabilidade objetiva e a responsabilidade subjetiva.

Responsabilidade dos Médicos: Aplica-se aos médicos o art. 14, § 4º do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que estabelece que a responsabilidade pessoal dos profissionais liberais é apurada mediante a verificação de culpa. Portanto, para responsabilizar um médico por erro, é necessário demonstrar que houve negligência, imprudência ou imperícia na sua conduta[1][2].

Responsabilidade das Instituições de Saúde: As instituições são regidas por uma responsabilidade objetiva conforme o caput do art. 14 do CDC, que afirma que o fornecedor de serviços responde independentemente da existência de culpa. Isso significa que, se há um defeito na prestação do serviço, a hospitalar deve responder pelos danos causados, mesmo que não tenha havido erro especificamente atribuível a seus prepostos, conforme a regra geral de proteção ao consumidor[3].

2. Exemplos de Jurisprudência

Erro Médico Comprovado: Em um caso julgado pelo STJ, ficou estabelecido que a demora em um atendimento médico, em decorrência da falta de uma sala de cirurgia disponível, configurou um defeito na prestação do serviço hospitalar, resultando em responsabilidade objetiva da instituição[3].

Culpa Medica e Falhas no Tratamento: No caso em que um médico não recomendou a quimioterapia necessária ao tratamento de um câncer, e a paciente faleceu em decorrência da doença, a responsabilidade foi atribuída ao médico, utilizando-se da teoria da perda de uma chance para a apuração dos danos[4][5].

3. O Papel do Consentimento Informado

A ausência de consentimento informado também é uma causa que pode gerar responsabilidade por erro médico. O médico deve informar ao paciente sobre os riscos e benefícios do tratamento, e a falta dessa informação pode resultar em danos morais[5].

4. Conclusão

Erros médicos têm implicações significativas tanto para os profissionais de saúde quanto para as instituições que os empregam. O entendimento sobre a responsabilidade civil nesse contexto é fundamental para assegurar os direitos dos pacientes e a boa prática médica. Tendo em vista que a responsabilidade civil pode ser atribuída ao profissional com base na verificação de culpa, e à instituição de saúde de forma objetiva em casos de falhas no serviços, a proteção do consumidor se torna um aspecto central a ser considerado em ações judiciais envolvendo erro médico.

30/10/2024

A Situação Atual Após a Resolução Normativa 539/2022 A partir de 1º de julho de 2022, a Resolução Normativa 539/2022 da ANS estabeleceu que todos os planos de saúde são obrigados a cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente no tratamento de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Essa norma inclui explicitamente a Análise do Comportamento Aplicada (ABA) e outros métodos. Assim, os planos de saúde não podem mais alegar que tratamentos como a musicoterapia ou outras abordagens são experimentais ou não estão cobertos[1]

REsp 2.043.003-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 21/03/2023: O STJ decidiu que é abusiva a recusa de cobertura de terapias multidisciplinares. Este julgamento esclarece que a recusa é considerada abusiva quando a operadora do plano de saúde não atende a terapias aprovadas[3].
AgInt no REsp 1.900.671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 12/12/2022: O STJ decidiu que as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no rol da ANS, sem limitação de sessões[2].

Considerações Finais Após 1º de julho de 2022, não há mais justificativas legais para a recusa de tratamentos como a musicoterapia dentro dos planos de saúde para pacientes com TEA

29/10/2024

As pacientes com câncer de mama tem direito à cirurgia reparadora da mama que não foi acometida pela doença, desde que haja indicação médica e justificação clínica para tal procedimento.

No REsp 1.175.938/DF, o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva esclareceu que as cirurgias plásticas para remoção de excesso de pele, embora frequentemente associadas a procedimentos estéticos, podem ter um caráter reparador, principalmente se indicadas para prevenir ou tratar complicações de saúde. O STJ determinou que, após cirurgias como a bariátrica (e, por extensão, em casos de oncologia), as operadoras são obrigadas a custear procedimentos reparadores, a fim de garantir o restabelecimento completo da saúde do paciente.

28/10/2024

obrigação é de meio quando o profissional assume prestar um serviço ao qual dedicará atenção, cuidado e diligência exigidos pelas circunstâncias, de acordo com o seu título, com os recursos de que dispõe e com o desenvolvimento atual da ciência, sem se comprometer com a obtenção de um certo resultado. O médico, normalmente, assume uma obrigação de meio.

A obrigação será de resultado quando o devedor se comprometer a realizar um certo fim, como, por exemplo, transportar uma carga de um lugar a outro, ou consertar e pôr em funcionamento uma certa máquina (será de garantia se, além disso, ainda afirmar que o maquinário atingirá uma determinada produtividade). O médico a assume, por exemplo, quando se compromete a efetuar uma transfusão de sangue ou a realizar certa visita.

Sendo a obrigação de resultado, basta ao lesado demonstrar, além da existência do contrato, a não-obtenção do resultado prometido, pois isso basta para caracterizar o descumprimento do contrato, independentemente das suas razões, cabendo ao devedor provar o caso fortuito ou a força maior, quando se exonerará da responsabilidade. Na obrigação de meios, o credor (lesado, paciente) deverá provar a conduta ilícita do obrigado, isto é, que o devedor (agente, médico) não agiu com atenção, diligência e cuidados adequados na execução do contrato.

Logo, tanto na responsabilidade delitual como na responsabilidade contratual derivada de uma obrigação de meios, o paciente deve provar a culpa do médico, seja porque agiu com imprudência, negligência ou imperícia e causou um ilícito absoluto (art. 159), seja porque descumpriu sua obrigação de atenção e diligência, contratualmente estabelecida.

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28/10/2024

Os Recursos Especiais REsp 1.870.834 e REsp 1.872.321, ambos relatados pelo Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, foram julgados em 13 de setembro de 2023, tratando da obrigatoriedade de cobertura de planos de saúde para cirurgias plásticas em pacientes que sofreram cirurgia bariátrica.

A decisão estabelece que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica. Essa obrigação é devido ao fato de que tal cirurgia é considerada parte do tratamento da obesidade mórbida, que é reconhecida como uma doença crônica não transmissível pela Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Caso haja dúvidas justificadas sobre o caráter estético da cirurgia plástica proposta, a operadora de plano de saúde pode solicitar uma avaliação por uma junta médica. Esta junta deve dirimir a divergência técnico-assistencial, com a condição de que a operadora arque com os honorários dos profissionais envolvidos e que não prejudique o direito do beneficiário de buscar a via judicial caso o parecer da junta não favoreça a indicação do médico assistente.

A decisão do STJ se fundamenta na análise do contrato de adesão e nas normas que regem os planos de saúde, sendo considerado que a recusa do plano em cobrir a cirurgia reparadora inicialmente proposta, com justificativa de caráter estético, é inadequada quando comprovada a necessidade clínica da cirurgia como parte do tratamento da obesidade.

Esta conclusão reflete uma posição alinhada com a efetividade da proteção à saúde e o direito do consumidor, reafirmando que tratamentos que buscam restaurar a saúde física e mental de pacientes não podem ser negados sob a alegação de finalidade estética, quando a indicação médica é clara e fundamentada.

Esses recursos são fundamentais para a definição de direitos dos beneficiários dos planos de saúde, delineando responsabilidades das operadoras e a proteção do direito à saúde, configurando um importante precedente para questões semelhantes em litígios futuros.

18/10/2024

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