10/06/2022
O que é mais importante: a vida ou equilíbrio econômico-financeiro de um contrato?
Pois é, infelizmente, na última quarta-feira (08/06), a Segunda Seção do STJ decidiu que o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo mitigado, ou seja, os planos de saúde não estão obrigados a cobrir tratamentos ausentes no rol.
Mas calma, nem tudo está perdido!
O entendimento do STJ é de que a lista, embora taxativa, admita algumas exceções.
1. O rol de procedimentos é, em regra, taxativo;
2. Planos de saúde só serão obrigados a cobrir tratamento fora da lista da ANS se não existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro no rol;
3. É possível ampliar a cobertura ou negociar aditivo contratual para que os planos cubram procedimentos fora do rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos no rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico, desde que:
i - a ANS não tenha negado expressamente a inclusão do procedimento ao rol da saúde suplementar;
ii - haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
iii - haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e
iv - seja realizado, quando possível, o diálogo entre o magistrado e os entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.
Agora, mais que nunca a atuação não será para amadores!!!
Fique ligado! Caso o tratamento não esteja previsto no rol da ANS, procure um advogado especialista em direito da saúde.
